Name Wij gaan proberen voor u een subsidie voor de rechtsbijstand (de zgn. toevoeging ) aan te vragen. Wilt u hiertoe onderstaande vragen beantwoorden? Dit duurt ongeveer 5 minuten. Twijfelt u over een vraag? Geen probleem. Uiteraard worden uw antwoorden nog zorgvuldig nagekeken. Uw gegevens [1/5] Geslacht * Man Vrouw Geboortedatum (dd-mm-jjjj) * geenbsn Ik ben vreemdeling en heb geen BSN nummer (wel een vreemdelingennummer) Voorletters * Voornaam * Achternaam (zonder voor- of tussenvoegsel) * Voorvoegsel / tussenvoegsel achternaam Leefsituatie [2/5] Alleenstaand? * janee Woont u met kinderen jonger dan 18 jaar? * janee Voert u een gemeenschappelijke huishouding met een partner? * janee Van een gemeenschappelijke huishouding is meestal sprake als u samenwoont met uw partner (affectieve relatie) op hetzelfde adres. Contactgegevens [3/5] e-mail * Telefoonnummer * Mobiele telefoon woonadres is GBA Ik ben NIET bij de gemeente ingeschreven op mijn woonadres (met andere woorden: ik heb een ander GBA-adres) Land gegevens woonadres Postcode * Huisnummer * eventuele toevoeging huisnummer Straat * Woonplaats * Uw zaak, vraag, of probleem [4/5] Naam tegenpartij? * ‘ Gebruik de formele naam, dus bijvoorbeeld niet “de NS”, maar: “N.V. Nederlandse Spoorwegen” Classificeer de tegenpartij * a) Belastingdienst b) Bureau Jeugdzorg c) Burgemeester en Wethouders d) Centraal Administratiekantoor (AWBZ/PGB) e) Centraal Orgaan opvang asielzoekers f) Centraal Justitieel Incassobureau g) Dienst uitvoering onderwijs h) Energiebedrijven i) Financiële instellingen (bv. bank/hypotheekverstrekker) j) Gemeente(lijke instellingen) k) Grensoverschrijdende rechtsbijstand EU - richtlijn EC l) Grensoverschrijdende rechtsbijstand EU - overig m) Grensoverschrijdende rechtsbijstand - Haags Verdrag n) Grensoverschrijdende rechtsbijstand niet-EU o) Incasso-bedrijf bij civiele vorderingen (bv. Interim Justitia/Deurwaarderskantoor) p) Landelijk Bureau Inning Onderhoudsbijdragen q) Medisch (bv. ziekenhuis/dokter/fysio/tandarts/GGD/GGZ) r) Ministerie van Algemene Zaken s) Ministerie van Binnenlandse zaken en Koninkrijksrelaties t) Ministerie van Buitenlandse zaken u) Ministerie van Defensie v) Ministerie van Economische zaken, Landbouw en Innovatie w) Ministerie van Financiën x) Ministerie van Infrastructuur en Milieu y) Ministerie van Onderwijs, Cultuur en Wetenschap z) Ministerie van Sociale Zaken en Werkgelegenheid aa) Ministerie van Veiligheid en Justitie bb) Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport cc) Nederlandse Staat/IND dd) Openbaar Ministerie / Officier van Justitie ee) Overige bedrijven/winkels ff) Particulier persoon gg) Politie hh) Postorderbedrijf (bv. Wehkamp/Otto) ii) Provincie (inclusief gedeputeerde staten) jj) Raad voor de Kinderbescherming kk) Raad voor Rechtsbijstand ll) Rijksdienst Wegverkeer mm) Schadefonds geweldsmisdrijven nn) Sociale Verzekeringsbank oo) SWM ">Stichting Waarborgfonds motorverkeer pp) Telecombedrijven qq) Uitvoeringsorgaan Werknemersverzekering rr) Verzekeringen ss) Woningbouwvereniging/Woonstichting Het juiste antwoord staat meestal bij ee, of ff, maar lees kritisch ook de andere opties. Twijfelt u? Vul dan gewoon iets in. Dan kijken wij even voor u. Beschrijf de zaak zo kort en zakelijk mogelijk. * Bent u eiser of gedaagde? * Ik ben eiser (ik wil geld van de tegenpartij of ik wil dat de tegenpartij iets doet). Ik ben verweerder (de tegenpartij wil geld of iets anders van mij). Om hoeveel geld gaat uw zaak (wat is het financieel belang)? dat is (nog) volkomen onduidelijk Wilt u in (hoger)beroep tegen een beslissing van de rechter of van bijvoorbeeld de gemeente, of ander orgaan van de overheid? * Ja Nee Heeft u eerder met een andere advocaat over deze zaak gesproken? * Ja Nee Bijzonderheden [5/5] Bent u bij het juridisch loket geweest (of heeft u gebeld) en is er naar aanleiding daarvan een “diagnosedocument” gemaakt? * Ja Nee Verkeert u in staat van faillissement? * Ja Nee Is op u een schuldsaneringsregeling van toepassing? * Ja Nee Zit u in de gevangenis? * Ja Nee Bent u asielzoeker en krijgt u (en uw partner indien van toepassing) alleen inkomen van de overheid omdat u asielzoeker bent (Rva-verstrekking)? * Ja Nee
